1.  De meest relevante punten

  • Buiktyfus geeft, in tegentelling tot andere salmonella-infecties, geen klassiek gastro-enteritis beeld, maar hoge koorts en algemeen ernstig ziek zijn (met of zonder diarree).
  • Het ziektebeeld is klinisch vaak moeilijk te onderscheiden van malaria.
  • Langdurig asymptomatisch dragerschap komt voor.
  • Onbehandeld is de mortaliteit hoog (10 tot 25%).
  • Ernstiger beloop bij HIV-infectie.

NB   Buiktyfus of typhoide koorts is niet hetzelfde als tyfus! Tyfus – ook wel vlektyfus genoemd – wordt veroorzaakt door rickettsiae-soorten.

  • Komt endemisch voor in de meeste landen van Centraal- en Zuid-Amerika, Afrika, Zuid- en Zuidoost-Azië.
  • Er is een verband met slechte sanitaire omstandigheden.
  • In Nederland: vrijwel uitsluitend importziekte, alhoewel secundaire infectie kan voorkomen.

Etiologie

  • Buiktyfus of typhoide koorts wordt veroorzaakt door een bacterie: Salmonella typhi.
  • Ook Salmonella paratyphi species kunnen een gelijkaardig klinisch beeld veroorzaken, dat meestal iets milder verloopt (paratyfus).
  • Andere Salmonella species (non-typhoidale Salmonella) veroorzaken geen buiktyfus, maar gastro-enteritis.

Overdracht

De overdracht is feco-oraal: via met feces besmet voedsel of drinken.
Het gaat onder meer om rauwe schelpdieren, ongekookte melk of room, rauwe groenten of fruit. Directe mens op mens overdracht is zeldzaam.

Pathogenese:
Salmonella wordt opgenomen door de darm, waar het vervolgens de monocyten en macrofagen in de mesenteriale lymfeklieren infecteert. De bacterie kan overleven in de macrofagen en vanuit daar de bloedbaan bereiken en het hele lichaam infecteren. Door de ontstekingsreactie in de lymfoïde weefsels ontstaat necrose met mogelijk bloedingen en darmperforatie tot gevolg. De S. typhi bacterie kan zich ook nestelen in de galblaas en vanuit daar een chronische infectie veroorzaken.

Risicogroepen:

  • Reizigers naar endemische gebieden.
  • Migranten die recent uit deze endemische gebieden zijn geëmigreerd.
  • Risicofactoren voor het oplopen van een infectie zijn verder: HIV, gebruik van maagzuur­remmers, gastric bypass en inflammatoire darmziekten.

Incubatietijd: gemiddeld 8 tot 14 dagen (kan variëren van 3 dagen tot 1 maand).

Symptomen:

De ziekte begint sluipend met toenemende koorts. De patiënt is algemeen ziek met hoofdpijn, spierpijn, verminderde eetlust en buikpijn. Er kan diarree zijn, obstipatie (40%) maar ook een normaal stoelgangspatroon komt voor. Vaak is er een droge hoest. Soms is er verwardheid of apathie. Onbehandeld blijft de koorts twee weken hoog, waarna de koorts geleidelijk afneemt in de derde en vierde week. Bij een klein deel van de patiënten treedt opnieuw koorts op na 5 dagen tot 2 weken.

Er kunnen kleine wegdrukbare vlekjes ontstaan op de romp (roseola typhosa), die echter moeilijk te zien zijn op een donkere huid.
De ziekte is klinisch moeilijk te onderscheiden van malaria.
Voor differentiële diagnostiek: zie onderwerp ’koorts’.

Complicaties:

  • Het beloop kan gecompliceerd worden door darmulceraties die leiden tot een intestinale bloeding of perforatie.
  • Minder frequent ontstaan abcessen elders in het lichaam (osteomyelitis, cholecystitis, pneumonie of empyeem van de galblaas).
  • Neuropsychiatrische complicaties: delier, psychose, encefalopathie of meningitis.
  • Bij zwangeren: spontaan miskraam.
  • Onbehandeld is er een hoge mortaliteit (10 tot 25%).
  • Personen met een HIV-infectie en een sterk verlaagde CD4 (< 200) hebben een verhoogd risico op een ernstig of gecompliceerd beloop.

  • Anamnese: vraag naar:
    • Recent verblijf in (sub)tropen.
    • Tijdsbeloop tussen verblijf in de tropen en het optreden van de koorts.
    • Vaccinatie? (let op: bescherming na vaccinatie is onvolledig!).
    • Symptomen: hoge koorts, algehele malaise, buikpijn, anorexie, droge hoest.
    • Let op: er is frequent geen diarree.
    • bij gecompliceerd beloop: verwardheid of sufheid, rectaal bloedverlies of heftige buikpijn.
  • LO
    • Algemeen: hoge koorts bij een matig tot ernstig zieke patiënt.
    • Buikonderzoek: drukpijn en soms een milde splenomegalie; bij perforatie of bloeding is er défense musculaire.
    • Typische symptomen zoals relatieve bradycardie, miltvergroting en roseola typhosa (roze, wegdrukbare vlekjes op de romp) komen bij minder dan 50% van de patiënten voor. Roseola typhosa zijn niet te zien op een donkere huid.
    • Bij gecompliceerd beloop is er rectaal bloedverlies en/of een beeld van peritonitis.
  • Aanvullend onderzoek
    Gezien het mogelijk ernstig beloop en de soms moeilijke differentiële diagnostiek, is spoed diagnostiek vereist. Verwijzing naar een internist is doorgaans noodzakelijk.

    1. De gouden standaard voor diagnose is kweken: bloedkweek of vanaf de 2e week kweken van ontlasting of urine. Bij een patiënt die al behandeld werd met antibiotica, kan een beenmergkweek nog positief zijn. Herhaalde kweken zijn soms nodig.
    2. PCR heeft mogelijk een hogere sensitiviteit, maar is niet specifiek voor de salmonella soort
    3. Serologie heeft weinig nut, wegens beperkte sensitiviteit en specificiteit.
    4. Bloedbeeld: leucopenie of normale leucocyten; geen eosinofilie.
    5. Dikke druppel: negatief (DD malaria).
  • Niet-medicamenteus advies
    1. Preventie van infectie:
      • Vaccinatie: verwijs voor vaccinatie naar een erkende huisarts reizigersgeneeskunde of ggd (zie onderwerp reizigersgeneeskunde). Bescherming na vaccinatie is onvolledig en kortdurend en dient in principe elke drie jaar herhaald te worden (bij CD4 < 200 elke 2 jaar).
      • Voor eten en drinken op reis geldt: “cook it, boil it, peel it or leave it”.
      • Sanitaire hygiëne: handen wassen na toilet en voor het bereiden/nuttigen van voedsel.
    2. Preventie van verdere verspreiding: zie RIVM richtlijn
      • Salmonella typhi is meldingsplichtig (groep B2).
      • Sanitaire hygiëne: handen wassen na toilet.
      • Voedselbereiding: geen voedsel bereiden voor of serveren aan derden.
      • Arbeid: mensen werkzaam in levensmiddelensector (en werken met voeding) of verzorging (gezondheidszorg/kinderdagverblijf) mogen pas weer aan het werk als feceskweek 3x negatief is.
  • Medicatie
    Antibiotica, middel van eerste keuze is afhankelijk van het resistentiepatroon.
  • Verwijzen
    Patiënten met (verdenking op) buiktyfus dienen verwezen te worden naar een internist-infectioloog voor diagnostiek en behandeling.
  • Controle
    Opsporen dragerschap: sommige patiënten scheiden langdurig Salmonella typhi uit na klinisch herstel van de ziekte. Hiermee vormen ze een bron van infectie voor anderen. Door herhaalde feceskweken spoort men dragers op. Dragerschap komt meer voor bij galstenen. Dragers worden behandeld met antibiotica en zo nodig een cholecystectomie bij galstenen.

Buiktyfus is meldingsplichtig groep B2.

Travelclinic Havenziekenhuis
Haringvliet 72, 3011 TG Rotterdam
Tel: 0900-5034090

Buiktyphus, buiktyfus, typhoide koorts, tyfoide koorts, febris typhoidea, typhoid, tyfoid, paratyphus, paratyfus, enteric fever, salmonella, salmonella typhi, salmonella paratyphi