1.  De meest relevante punten

  • Wees alert op symptomen van TB bij risicogroepen, ook na jarenlang verblijf in Nederland.
  • Wees bedacht op TB bij personen zonder verblijfsvergunning en dak- en thuislozen. Zij zijn vaak niet gescreend en vormen daardoor een belangrijke risicogroep.
  • Verwijs patiënten uit een risicogroep met een productieve hoest die langer duurt dan 3 weken voor diagnostiek en zo nodig behandeling
  • Wees alert op extrapulmonale TB. Dit komt regelmatig voor, vooral bij migranten.
  • Het risico op actieve TB bij hiv-positieve personen is aanzienlijk groter dan bij hiv-negatieve personen.
  • Ongedocumenteerde migranten en asielzoekers mogen gedurende de TB behandeling niet worden uitgezet. Zij kunnen een beroep doen op artikel 64 van de vreemdelingenwet.

  • Wereldwijd krijgen ieder jaar ongeveer 10 miljoen mensen tuberculose en in 2020 overleden er 1,4 miljoen mensen ten gevolge van TB. In 2020 werden in Nederland 623 mensen ziek tgv tuberculose, in 2021 waren dit er 680.
  • Epidemiologie in Nederland in 2020: incidentie 3,6 / 100.000. Hiervan:
  • in buitenland geboren:                                          73% (top 3: Eritrea, Marokko, India)
  • woonplaats 4 grote steden                                    29%
  • pulmonale TB                                                          55%
  • Sputum en/of BAL positieve longtuberculose  26%
  • Rifampicine resistente TB                                     2,8%
  • Risicogroepen voor het ontwikkelen van tuberculose zijn:
  • migranten (vooral indien korter dan 2,5 jaar in Nederland of zonder verblijfsvergunning)
  • dak- en thuislozen
  • drugs- en alcoholverslaafden
  • gedetineerden
  • contacten van een besmettelijke TB patiënt
  • reizigers naar endemische gebieden
  • gezondheidswerkers
  • eerder doorgemaakte TB of TB-infectie
  • patiënten met een verminderde afweer (tgv bv hiv- of immunosuppressieve medicatie)

Vooral in Afrika en delen van Azië is de incidentie per 100.000 inwoners hoog, zie onderstaande kaart:
(Klik voor vergroting)

Multiresistente (MDR) TB komt veel voor in landen behorend tot de voormalige Sovjet-Unie, India en China, zie onderstaande kaart:
(Klik voor vergroting)

Verwekker:

TB wordt veroorzaakt door bacteriën behorend tot het Mycobacterium Tuberculosis complex. Hiertoe behoren behalve M. Tuberculosis, ook onder andere M. Bovis en M. Africanum.

Besmettingsweg:

  • Aerogeen (inademen van besmette druppeltjes, aerosolen). Aerosolen ontstaan vooral vanuit de luchtwegen van een besmette patiënt, zelden bij bijvoorbeeld het uitspoelen van een wond of urineren. Na het inademen van de aerosolen met bacteriën vindt granuloomvorming plaats in de longen en kunnen de bacteriën zich vervolgens via bloed en lymfe door het hele lichaam verspreiden. 90% Van de mensen wordt na besmetting nooit ziek doordat het immuunsysteem de bacterie onder controle houdt (tuberculose infectie). Van de overige 10% ontwikkelt 60% tuberculose-ziekte binnen 2 jaar na besmetting.
  • Zelden:
    • Via voedsel ( Bovis in ongepasteuriseerde melk).
    • Verwonde huid of slijmvlies in contact met besmet materiaal (laboratorium personeel).
    • Verticale transmissie (transplacentair).

Algemeen:

Er wordt onderscheid gemaakt tussen TB-infectie en TB-ziekte (voorheen werd dit meestal als latente tuberculose en actieve tuberculose aangeduid).

Mensen met alleen een TB-infectie hebben geen klachten en zijn niet besmettelijk.

Bij TB-ziekte (waarbij de ziekte dus actief is geworden na infectie) zijn de symptomen vaak weinig typisch en kunnen (zelfs bij ernstige ziekte) zelfs afwezig zijn. Vaak voorkomende algemene symptomen zijn:

  • gewichtsverlies
  • nachtzweten
  • lusteloosheid
  • moeheid
  • temperatuursverhoging

Activatie van een TB-infectie komt vaker voor bij mensen die een verminderde weerstand hebben: hiv-infectie, diabetes mellitus, ondervoeding, alcohol- en drugsverslaving, maligniteit, radiotherapie, ernstige nierfunctiestoornissen en behandeling met immunosuppressiva (corticosteroïden, TNF-alfa-remmers, anti-rejectietherapie na transplantatie) en psychische stressfactoren.

Incubatietijd

Van 8 weken tot levenslang. 

Pulmonale TB:

Hierbij kunnen zich haarden ontwikkelen met centraal verkazende necrose (gesloten TB), waarin door verweking holten (cavernes) ontstaan. Als deze holten doorbreken in de lagere luchtwegen spreken we over open TB.

Naast algemene symptomen komen vaak productieve hoest, hemoptoe, kortademigheid en thoracale pijnklachten voor.

Extrapulmonale TB:

In Nederland is een belangrijk deel van de tuberculose extrapulmonaal (45%). Extrapulmonale TB is meestal niet besmettelijk, maar komt soms voor in combinatie met pulmonale TB.

Relatief veel voorkomende vormen van extrapulmonale TB zijn:

  • Lymfklier TB: veroorzaakt meestal een niet pijnlijke gezwollen lymfklier. Vaak in de hals. Komt ook voor in het mediastinum en buik en veroorzaakt dan dyspnoe of buikpijn.
  • Pleurale TB: Dit kan zich hetzelfde uiten als pulmonale TB: hoesten, sputumproductie, dyspneu of thoracale pijn.
  • Skelet TB: geeft pijn. Het kan in alle botten voorkomen maar heeft een voorkeur voor de wervelkolom (ziekte van Pott) en de grote gewrichten.
  • TB meningitis: geeft hoofdpijn, braken, koorts, en bewustzijnsverandering. Het leidt onbehandeld tot coma en overlijden.

NB:       TB kan in principe overal voorkomen, zoals in nier, oog, geslachtsorganen, hersenen, darmen, bijnieren en huid.

Miliaire tuberculose

Indien er sprake is van hematogene uitzaaiing van de tuberculosebacterie met progressieve gedissemineerde tuberculose, waarbij meerdere organen zijn aangetast, spreekt men van miliaire TB. Dit wordt vooral gezien bij immuungecompromitteerde patiënten en kinderen < 5 jaar.

Besmettelijkheid

Besmettelijkheid is afhankelijk van de concentratie tuberculosebacteriën in het sputum, de mate van hoestklachten en de hoesthygiëne. Duur besmettelijkheid: van begin van de hoestklachten totdat het sputum negatief is voor auramine, dit is vaak 2 – 3 weken na adequate behandeling.

Tuberculose is een meldingsplichtige ziekte (B1) en indien de volksgezondheid in gevaar is kan een patiënt gedwongen worden geïsoleerd (het aangewezen ziekenhuis hiervoor is het tuberculosecentrum van het UMCG).

  • Preventie
    • Screening: Screening vindt in Nederland alleen plaats onder risicogroepen:
      • asielzoekers en immigranten uit hoog risico landen (resp. > 50 en > 100:100.000)
      • dak- en thuislozen
      • gedetineerden
      • patiënten die TNF α blokkers gaan gebruiken
      • reizigers, zeelieden, ziekenhuismedewerkers, contactgroepen

Migranten uit landen met een hoge TB-incidentie zonder verblijfsvergunning zijn vaak niet gescreend op TB. Overweeg screening indien dit niet is gebeurd na binnenkomst in Nederland of indien er een verdenking is op TB. Dit kan altijd zonder kosten bij de GGD plaatsvinden.

  • BCG-vaccinatie: Het BCG-vaccin is een levend verzwakte bovis stam. Indicaties voor vaccinatie zijn kinderen jonger dan 12 jaar afkomstig uit (of met een of beide ouders afkomstig uit) een land met hoge TB-incidentie. BCG is effectief in het voorkomen van ernstige vormen van tuberculose (meningitis, milaire TB) bij kinderen. De BCG-vaccinatie is in Nederland vervroegd van rond de leeftijd van 9 maanden naar rond de leeftijd van 2 maanden sinds er in de hielprik wordt gescreend op SCID (severe combined immunodeficiency) en is hierdoor nu de eerste vaccinatie bij zuigelingen die voor deze vaccinatie in aanmerking komen.
    Incidenteel komen reizigers naar landen met hoge TB-incidentie (afhankelijk van reisduur en risico) in aanmerking voor een BCG-vaccinatie.
    Voor advies, vaccinatie én bij complicaties (lymfadenopathie, abcesvorming) na BCG-vaccinatie verwijzen naar de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD.
  • Diagnostiek
    • Denk altijd aan TB bij mensen afkomstig uit risicolanden en bij risicogroepen: de symptomen zijn vaak aspecifiek.
    • Denk ook aan TB bij extrapulmonale symptomen als vergrote klieren of bijvoorbeeld rugklachten bij risicogroepen.
    • Bij hiv-patiënten en patiënten die TNF α blokkers gebruiken dient TB laagdrempelig te worden overwogen. Let op: diagnostiek is vaak onbetrouwbaar in deze groep patiënten!
  • Aantonen (latente) infectie
    • Mantoux en/of quantiferon test (IGRA) afhankelijk van indicatie volgens de richtlijn van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding.
  • Aantonen actieve tuberculose
    • Microscopie: Auramine/ZN-kleuring (belangrijke maat voor besmettelijkheid).
    • PCR: kan tegenwoordig vrijwel net zo gevoelig zijn als de kweek en kan zowel worden gebruikt voor het aantonen van M. tuberculosis complex als voor het aantonen van resistentiemutaties.
    • Kweek (duurt tot 8 wk): Gouden standaard, nodig voor gevoeligheidsbepaling.
    • Whole genome sequencing (WGS) wordt sinds 2020 door het RIVM gedaan op elke positieve kweek: identificatie van (sub)species, aantonen van resistentie mutaties, epidemiologische typering.
    • X-thorax: een normale foto sluit TB niet uit.
  • Verwijzen
    Bij (verdenking op) TB verwijzen naar longarts of afdeling tuberculosebestrijding GGD voor verdere diagnostiek en eventuele behandeling. Alle patiënten met tuberculose (ongeacht de hoofdbehandelaar) worden tijdens de behandeling begeleid door de sociaal verpleegkundige van de GGD.
    Gecompliceerde vormen van tuberculose (o.a. MDR, TB-meningitis) worden behandeld in een van de twee gespecialiseerde tuberculose behandelcentra in het UMCG en Radboud UMC.
  • Behandeling
    Eerste lijnsmiddelen: Isoniazide, Rifampicine, Pyrazinamide en Ethambutol.
    Behandeling van ongecompliceerde, goed gevoelige TB bedraagt minimaal 6 maanden.
    De behandeling van resistente tuberculose kan tot 24 maanden bedragen.

Huisartsen kunnen geconfronteerd worden met bijwerkingen van TB-medicatie en interacties met andere medicatie. De meest voorkomende bijwerkingen zijn:

    • Isoniazide
      • hepatotoxiciteit
      • neurotoxiciteit: hoofdpijn, moeheid, sufheid, concentratiestoornissen, paresthesieën, psychische verschijnselen.
    • Pyrazinamide:
      • maagdarmklachten, stijging levertransaminases
      • gewrichtspijn
    • Ethambutol:
      • visusstoornissen m.n. in de rood-groen perceptie
      • maagdarmklachten, hoofdpijn, malaise, stijging levertransaminases
    • Rifampicine:
      • maagdarmklachten: misselijkheid, braken, gebrek aan eetlust en diarree. Door inname tijdens de maaltijd kan men deze klachten verminderen of zelfs voorkomen.
      • rode verkleuring van urine, ontlasting en andere lichaamsvloeistoffen.
    • alle TB medicijnen:
      • allergische huidreacties, koorts en stoornissen in de bloedaanmaak.

            Interacties (zie Farmacotherapeutisch Kompas voor uitgebreid en actueel overzicht):

      • Isoniazide vertraagt de eliminatie van onder meer carbamazepine en fenytoïne. Gelijktijdige toediening van corticosteroïden kan isoniazidespiegels verlagen.
      • Bij rifampicine afgenomen betrouwbaarheid van orale anticonceptiva en lagere spiegels van onder andere vitamine K-antagonisten, ciclosporine en tacrolimus (cave: afstotingsreacties).
  • Overig
    Ongedocumenteerde migranten en asielzoekers mogen gedurende de periode van de TB-behandeling niet worden uitgezet. Zij kunnen een beroep doen op artikel 64 van de vreemdelingenwet voor een bed/bad/brood regeling. Dit kan worden aangevraagd door de sociaal verpleegkundige van de GGD.

TBC, TB, Tuberculose, Mycobacterium Tuberculosis, halsklier, koorts, hoest, subfebriele temperatuur, risicogroepen, mensen zonder verblijfsvergunning, artikel 64.