1.  De meest relevante punten

  • Chronische ziekte bij mensen van Latijns-Amerikaanse afkomst; zeldzaam bij (avontuurlijke) reizigers.
  • Herkenning van acuut stadium belangrijk, omdat infectie dan nog behandeld kan worden.
  • Diagnostiek en behandeling kan alleen gebeuren in gespecialiseerde centra.
  • Complicaties: cardiomegalie, mega-colon, mega-oesofagus.
  • Bij ernstige complicaties is verwijzing naar cardioloog en/of chirurg doorgaans noodzakelijk.

  • Enkel in Amerika; endemisch in Zuid-Amerika, sporadisch ook Midden-Amerika en Texas.
  • Ongeveer 8 miljoen mensen zijn besmet.
  • Veel Zuid-Amerikaanse landen hebben een actief screeningsprogramma met dalende prevalentie.
  • Verspreiding: focale haarden in rurale gebieden; de ziekte houdt direct verband met armoede (behuizing), maar wordt tegenwoordig ook vaak in stedelijke gebieden gezien.
  • De symptomatologie en ernst verschilt van streek tot streek.
  • Chagas ziekte is niet veel voorkomend in Suriname en de Antillen.
  • Frequent asymptomatisch dragerschap.

  • De Chagas ziekte wordt veroorzaakt door een parasiet, Trypanosoma cruzi, waarvan meerdere stammen bestaan.
  • De parasiet wordt overgebracht door de feces van een besmette Triatome wants (‘vinchucas’ of ‘barbeiros’) die ‘s nachts bloed zuigt bij slapende mensen. Deze beet is vaak in het gelaat en pijnloos (kissing bug) en wordt daarom niet meteen opgemerkt. De wants defeceert tijdens het bloedzuigen. Door krabben of wrijven komt de besmette feces in de wond of conjunctivae terecht en zo komt de parasiet in de bloedbaan.
  • De wants komt voor in rurale gebieden. Hij houdt zich overdag schuil in barsten en holle ruimtes in muren (leem/klei) en daken van hout, stro of riet. De ziekte is daarom gerelateerd aan armoede en verbetering van de behuizing (metselen, plamuur, golfplaat) vermindert het risico op een beet van een besmette wants. De ziekte komt echter ook steeds meer in stedelijke gebieden voor.
  • Transmissie is ook mogelijk door bloedtransfusie en weefseltransplantatie.
    Transfusie bloed wordt in Nederland niet standaard getest op Chagas ziekte.
  • Daarnaast vindt congenitale besmetting (verticaal) plaats.

Chagas heeft twee verschillende fases: de acute en de chronische fase.

A. Inoculatie

  • Teken van Romaña: (éénzijdig) palpebraal oedeem als besmetting plaatsvindt via de conjunctivae.

  • Chagoma: lokaal oedeem en roodheid op plaats van inoculatie op de huid (inoculatiesjanker).

Deze verschijnselen kunnen enkele weken tot maanden zichtbaar zijn. Vanuit hier verspreidt de parasiet zich verder door het lichaam.

B. Acuut stadium

  • Meestal verloopt de ziekte in het acute stadium asymptomatisch en krijgen mensen pas ziekteverschijnselen in het chronische stadium. Indien symptomen in het acute stadium aanwezig zijn, dan zijn deze aspecifiek: spierpijn, koorts, hoofdpijn, opgezette lymfeklieren.
  • Bij kinderen soms oedemen, opgezette lymfeklieren en vergrote milt en lever.
  • Heel soms (< 5%) wordt de acute fase gecompliceerd door myocarditis of meningo-encefalitis.
  • Duur acute fase tot twee maanden na infectie.
  • Herkenning van het acute stadium is belangrijk, omdat behandeling in deze fase nog mogelijk is.

Na de acute fase treedt een latentieperiode op van onbepaalde duur; men houdt levenslang een lage parasitemie.

Ongeveer 30 – 40% van de besmette mensen ontwikkelt chronische Chagas ziekte, de overige 60 – 70% niet.

C. Chronische Chagas: Megaziekte

  • Chronische infectie kan asymptomatisch blijven of leiden tot belangrijke complicaties; de patiënt zal dan geleidelijk symptomen ontwikkelen, vaak op latere leeftijd, rond de 35 – 40 jaar.
  • De ernst van de complicaties verschilt per regio.
    De symptomen kunnen relatief mild zijn en worden daarom vaak niet herkend.
  • De parasiet kan hart, slokdarm, colon en het (autonome) zenuwstelsel aantasten.

Hartproblemen:

De meest vaak voorkomende (en ernstigste) presentatie van Chagas ziekte is cardiomegalie, gerelateerd aan cardiomyopathie. Dit kan kan leiden tot hartfalen, ritmestoornissen, trombo-embolie (en geassocieerde CVA) en plotse dood.

Maag-darmstelsel:

De parasiet nestelt zich in de mesenteriële plexus van Auerbach en Meissner, waardoor de peristaltiek vermindert en de organen uitzetten:

  • mega-oesofagus: pijnloze dysfagie, verslikken; vermagering en ondervoeding kunnen hiervan het gevolg zijn
  • mega-colon: ernstige obstipatie, buikpijn en meteorisme/opgezette buik. Kan gecompliceerd worden door fecale impactie, volvulus, ulcera of peritonitis

Aantasting zenuwstelsel: autonome dysfunctie en perifere polyneuropathie (zowel sensorisch als motorisch kan voorkomen).

D. Reactivatie bij HIV/AIDS of immunosuppressie

Bij deze patiënten kan de ziekte van Chagas opvlammen met vooral cardiale en neurologische symtomen als meningo-encefalitis, letsels van de hersenzenuwen, paresis of plegie, verminderd bewustzijn en convulsies.

Anamnese

Bij migranten of reizigers afkomstig uit (Zuid-) Amerikaanse rurale gebieden of reizen hiernaartoe (zelfs tot 30 jaar geleden), zeker als er geen muggennet gebruikt is en men gelogeerd heeft bij de lokale bevolking.

De huisarts vraagt naar:

  • Kennis over voorkomen van Chagas in gebied van herkomst: vaak weten mensen of Chagas voorkomt in het gebied van herkomst. Zwangere vrouwen worden in veel landen getest. Lokale overheden testen soms op scholen.
  • (Voorgeschiedenis) van teken van Romaña of Chagoma (50%).
  • Behuizing in gebied van herkomst; voor reizigers: logeerplaatsen of woonplaatsen.
  • Voorgeschiedenis van bloedtransfusie.
  • Klachten die kunnen passen bij de acute fase: koorts, spierpijn, gezwollen lymfeklieren.
  • Klachten die kunnen passen bij chronische Chagas ziekte:
  • mega-oesofagus of mega-colon: slikklachten, verslikken, nachtelijke hoest of hik, obstipatie, buikpijn, opgezette buik en meteorisme
  • cardiomegalie / hartfalen: verminderde inspanningstolerantie, dyspnoe, orthopnoe, nycturie, oedeem
  • ritmestoornissen: palpitaties, duizeligheid, syncope
  • aantasting van het zenuwstelsel: paresthesieën en doof gevoel

Dit zijn aspecifieke klachten met een uitgebreide differentiaal diagnose en moeten daarom gerelateerd worden aan het gebied van herkomst of reizen in het verleden.

Lichamelijk Onderzoek

De huisarts onderzoekt:

  • In acute fase: teken van Romaña of Chagoma, koorts, vergrote lymfeklieren, vergrote lever en milt, lokaal of gegeneraliseerd oedeem.
  • Chronische fase algemeen: vermagering.
  • Soms hypertrofie (zwelling) van de parotis.
  • Abdomen: normale of levendige peristaltiek of juist sterk verminderd (functionele ileus), opgezette buik; vergrote lever of milt.
  • Tekenen van hartfalen: oedeem, gestuwde halsvenen, vergrote lever, crepitaties pulmonaal.
  • Zenuwstelsel: vermindering of verlies van peesreflexen.

Aanvullend onderzoek

  1. Diagnostiek naar Chagas ziekte kan alleen in gespecialiseerde centra worden verricht. Overleg voor verwijzing met een internist-infectioloog in de regio. Voor het zelf aanvragen van aanvullend onderzoek, kan de huisarts contact opnemen met het Medisch Microbiologisch Laboratorium in de regio.
  1. Acute stadium:
  • Laboratorium diagnostiek berust op het aantonen van de parasiet in bloed: uitstrijkje of dikke druppel
  • PCR kan het DNA van de parasiet aantonen
  • serologie kan positief worden vanaf 1-2 weken na besmetting
  1. Latente fase en chronische fase:
  • serologie is positief
  • meestal is de parasiet niet meer aan te tonen in het bloed (parasiet zit hoofdzakelijk intracellulair, zeer lage parasitemie)

Daarnaast kan aanvullend onderzoek gedaan worden bij richtinggevende klachten naar aanwijzingen voor orgaanbeschadiging:

  • X-thorax: cardiomegalie, tekenen van overvulling
  • X-slokdarm of barium contrast slikfoto: gedilateerde oesophagus
  • X-BOZ: uitgezette/gedilateerde darmlissen colon, fecalomen/coprostase
  • ECG: LVH, ritme- en geleidingsstoornissen

Niet-medicamenteus advies

  • Preventie reizigers: geïmpregneerd muggennet gebruiken bij verblijf in lokale slaapplaatsen.
  • Er bestaat geen vaccinatie tegen Chagas ziekte.

Medicatie

Er zijn twee beschikbare medicijnen: benznidazole en nifurtimox (beide niet in Nederland geregistreerd), die in de acute fase de ziekte kunnen genezen. Hoe langer een persoon geïnfecteerd is, hoe kleiner de kans dat behandeling zal aanslaan.

In de chronische fase is genezing vaak niet mogelijk.

Verwijzen

  1. Acute fase/chronische fase: verwijzing naar internist-infectioloog in de regio met ervaring met deze ziekte.
  2. Behandeling complicaties: vaak verwijzing cardioloog, chirurg en/of neuroloog noodzakelijk.

Controle

In de chronische fase is genezing vaak niet mogelijk en blijft een patiënt last houden van de chronische complicaties. Hiervoor kan symptomatische behandeling aangewezen zijn. Dit zal meestal (in overleg) gebeuren door cardioloog of chirurg.

Chagas, ziekte van Chagas, Chagas ziekte, Amerikaanse trypanosomiasis, trypanosoma cruzi, wants, vinchuca, barbeiros, Zuid-Amerika