1.  De meest relevante punten

  • Geen ijzersuppletie voorschrijven bij anemie bij personen met migratieachtergrond zonder analyse voor Hb-pathie.
  • Denk ook aan Hb-pathie bij patiënten met voorouders met een migratieachtergrond.
  • Homozygote vorm sikkelcelziekte (HbSS) en beta thalassemie major zijn ernstige ziektebeelden.
  • Belangrijk: vaststellen, snel en adequaat behandelen en voorkomen provocerende factoren voor sikkelcelcrise: koorts, infectie, dehydratie, pijn, koude, stress, hoogte.

In Nederland is ± 1,1% van de bevolking drager van een hemoglobineafwijking. Dit percentage is hoger bij personen met een migratieachtergrond:

  • Mensen met een migratieachtergrond en/of ouders uit Afrika, Suriname of Caribisch gebied: prevalentie dragerschap 10 – 24%.
  • Mensen met een migratieachtergrond en/of ouders uit China/Oost-Aziatische landen: prevalentie dragerschap 3 – 26%.
  • Mensen met een migratieachtergrond en/of ouders uit Middellandse Zee gebied, Turkije, Marokko: prevalentie dragerschap 0,5 – 8%.

Naar schatting leven in Nederland 2500 – 3000 patiënten met sikkelcelziekte.

In Nederland neonatale screening (hielprik) sinds 2007:

  • per jaar 35 – 40 kinderen met sikkelcelziekte (HbSS) en 5 kinderen met bèta-thalassemie major gevonden
  • per jaar 800 dragers van sikkelcelziekte gevonden

Per jaar worden ook ongeveer 60 nieuwe diagnoses bij niet-pasgeborenen gesteld.

Geografische distributie:

  • Alpha-thalassemie: vooral in Zuid-Oost-Azië en China.
  • Bèta-thalassemie major: rond Middellandse Zee (vooral Italië, Griekenland en Turkije), Midden-Oosten, Zuid-Oost-Azië en enkele gebieden in Afrika.
  • Sikkelcelziekte: Afrika, Caribisch gebied, Mediterrane gebied, Midden-Oosten en Azië.

  • Sikkelcelziekte: structuurdefect globineketens, autosomaal recessief.
  • Thalassemieën: expressiedefect globineketens (afwezige of verminderde productie), autosomaal recessief.
  • Er zijn dragers (heterozygoot) en patiënten (homozygoot). Twee dragers vormen samen een risicopaar dat per zwangerschap 25% kans heeft op een kind met de ernstige afwijking.
  • Er komen veel combinaties voor van alpha/bèta-thalassemie en sikkelcelziekte, bijvoorbeeld circa 30% van de mensen met sikkelcel-hemoglobine heeft ook een alpha-thalassemie.

  • Alpha-thalassemie:
    • Over het algemeen milde asymptomatische microcytaire anemie.
    • Bij deletie van 3 alpha-globine genen: klinische presentatie variërend van milde microcytaire anemie tot ernstig beeld met transfusie afhankelijkheid.
    • Als alle 4 alpha-globine genen zijn uitgeschakeld: ernstig ziektebeeld met hydrops foetalis en overlijden voor of rondom geboorte.
  • Bèta-thalassemie:

Bèta-thalassemie minor (dragerschap):

    • Lichte microcytaire anemie, in principe geen klachten.

Bèta-thalassemie intermedia = tussenvorm:

    • Zeer wisselend beloop, waarbij kliniek afhankelijk van de nog aanwezige hoeveelheid bèta-globine lijkt op presentatie van minor of major variant.

Bèta-thalassemie major (homozygoot):

    • Progressieve, zeer ernstige anemie.
    • Bleek-geel zien, kortademigheid, slechte groei; op den duur botvervormingen (‘chipmunk face’) en hepatosplenomegalie ten gevolge van extramedullaire hematopoiese.
    • Bloedtransfusie afhankelijk.
    • IJzerstapeling door vele transfusies.
  • Sikkelcel-bèta-thalassemie
    • Een combinatie van bèta-thalassemie en sikkelcelziekte.
    • Minder ernstig dan sikkelcelziekte maar bloedtransfusies wel vaak nodig.
  • Sikkelcelziekte:
    • Sikkelcel dragerschap (HbS) geeft geen ziekteverschijnselen in het dagelijkse leven, maar potentieel wel onder extreme omstandigheden (zoals mariniers-training, verblijf in hooggebergte, etc).
    • Homozygote sikkelcelziekte (HbSS) is een ernstige aandoening, alhoewel mate van ernst kan wisselen.
    • Twee pathofysiologische mechanismen: afsluiten bloedvaten door sikkelcellen (vaso-occlusieve sikkelcelcrise) en kortere levensduur erythrocyt waardoor chronische hemolytische anemie en risico op anemische crise.
    • Daarnaast verhoogde kwetsbaarheid voor infecties met gekapselde bacteriën door slechte tot afwezige milt-functie.
    • Baby ontwikkelt niet direct symptomen, wordt eerste 3 – 4 maanden nog beschermd door foetaal hemoglobine (HbF). Eerste symptomen kunnen pijnlijke en gezwollen handen en/of voeten, anemie/icterus of ernstige infecties zijn.
    • Levensverwachting gemiddeld 40 – 50 jaar
    • Acute symptomen: sikkelcelcrise:
      • kan variëren in aard en intensiteit: patiënt weet zelf vaak het beste of er sprake is van een crise
      • uitlokkende factoren zijn infectie, warmte of koude, hypoxie, stress, dehydratie, maar vaak ook spontaan
      • vaso-occlusieve crise: acute heftige pijnaanvallen in bot, spier, buik of penis (priapisme)
      • anemische crise: aplastisch (door bijvoorbeeld Parvo B19 infectie), hyperhemolyse of acute milt- of leversequestratie
      • ‘acute chest syndrome’ kenmerkt zich door respiratoire symptomen als dyspnoe of hoesten, koorts, thoracale pijn en/of extra zuurstofbehoefte met een nieuw infiltraat op X-thorax
    • Chronische complicaties:
      • chronische gewrichtspijnen
      • achterblijvende groei
      • verhoogd risico op ernstige infecties
      • botvervormingen ten gevolge van extramedullaire hematopoiese
      • neurologische complicaties (o.a. CVA)
      • nierfalen
      • retinopathie
      • been ulcera
      • galstenen

  • Denk aan Hb-pathie bij personen met (voorouders met) een migratieachtergrond met anemie, icterus, acute pijn ledematen, rug of buik of ernstig verlopende pneumonie/ meningitis.
  • Diagnostiek
    • Volledig bloedbeeld, erythrocyten indices, reticulocyten (microcytair bloedbeeld, anemie).
    • HPLC (High Performance Liquid Chromatography) voor sikkelcelziekte en beta thalassemie major, DNA diagnostiek voor alpha thalassemie.
  • Beleid bij patiënten zonder klachten
    Naar aanleiding van hielprik: handel conform RIVM draaiboek hielprikscreening:

    • bij melding van vermoeden sikkelcelziekte of bèta-thalassemie major:
      • informeer ouders:
        1. uitslag moet nog bevestigd worden
        2. als uitslag juist, symptomen niet voor leeftijd van 3-4 maanden
        3. voorzorgmaatregelen zijn nodig om ziekteverschijnselen op termijn te voorkomen/ beperken
        4. geef ouders indien gewenst een informatieblad van het RIVM (Zie links voor patiënten onder 6.)
      • verwijs baby naar kinderhematoloog academisch ziekenhuis
      • verwijs ouders naar Kl. Genetisch centrum
    • bij melding van dragerschap:
      • informeer ouders:
        1. dragerschap is geen ziekte
        2. belangrijk om te weten of beide ouders drager zijn
        3. indien beide ouders drager: vlokkentest bij evt. toekomstige zwangerschap mogelijk bij 10e zwangerschapsweek
        4. geef ouders indien gewenst een informatieblad van het RIVM (Zie links voor patiënten onder 6.)
      • bied beide ouders onderzoek naar dragerschap aan
      • indien één ouder drager, geen risico; beide ouders drager à Genetisch centrum
    • verwijzing zwangeren met migrantenachtergrond zo vroeg mogelijk in zwangerschap voor labscreening. Indien drager: screening partner; indien partner positief is prenatale diagnostiek mogelijk rond 10e week zwangerschap.
    • overweeg het bespreken van dragerschapstest bij zwangerschapswens.
  • Beleid bij patiënten met klachten:
    Afhankelijk van leeftijd, ernst en symptomen en complicaties; verwijzen naar/in overleg met (kinder)hematoloog:

    • ernstige thalassemie:
      • erythrocyten transfusies
      • therapeutische interventies om ijzerstapeling zoveel mogelijk te voorkomen
      • stamcel transplantatie voorlopig enige curatieve therapie
    • sikkelcelziekte
      • penicillineprofylaxe tot de leeftijd van 12 jaar
      • foliumzuur suppletie
      • extra vaccinaties
      • eventueel hydroxycarbamide bij frequente crises
      • erythrocyten transfusies
      • tijdens crises: vocht en analgetica

anemie, hb-pathie, hemoglobinopathie, sikkelcel, sikkelcelziekte, thalassemie, sikkelcelcrise, crise.