1.  Dengue: de meest relevante punten

  • Dengue is een steeds vaker voorkomende importziekte gekenmerkt door koorts, hoofdpijn en spierpijn, met vaak spontaan herstel maar soms een levensbedreigend beloop door plasmalekkage, verhoogde bloedingsneiging en orgaancomplicaties. Endemisch in bijna alle (sub)tropische delen van de wereld.
  • Preventie door voorkomen van muggenbeten, nog geen vaccin voor reizigers.
  • Vijf serotypen denguevirus, bij herhaalde besmetting met ander type grotere kans op ernstig beloop.
  • Overleg met infectioloog, vervolg bloedbeeld en verwijs bij alarmsymptomen. Bij ongecompliceerde infectie pijnstilling (geen salicylaten/NSAIDs!) en voldoende vochtinname.

  • Na malaria wereldwijd de belangrijkste door muggen overgedragen infectieziekte, endemisch in bijna alle (sub)tropische delen van de wereld:
    • 390 miljoen infecties per jaar, waarvan 96 miljoen symptomatisch en 500.000 met ernstige kliniek; jaarlijks ongeveer 20.000 doden
    • 75% in het Verre Oosten en Zuid-Azië
    • snelle toename in Zuid- en Midden-Amerika, Caribisch gebied en Afrika
    • incidentele transmissie in Zuid-Europa
  • In Caribisch Nederland belangrijke oorzaak van infectieziektegerelateerde morbiditeit.
  • Bij reizigers in Nederland: dengue wordt jaarlijks ongeveer 170 keer gemeld. Het werkelijke aantal ligt waarschijnlijk hoger, vaak wordt geen laboratoriumonderzoek gedaan en er is geen meldplicht.

  • De ziekte wordt veroorzaakt door het denguevirus; een flavivirus. Er zijn vier serotypen bekend, en recent is een vijfde serotype ontdekt.
  • De ziekte wordt overgedragen door een beet van een Aedes mug, vooral door de gele koorts mug (Aedes aegypti) en de Aziatische tijgermug (Aedes albopictus). Overdracht van mens op mens komt niet voor, behalve via bloedtransfusie.
    • Aedes heeft een voorkeur voor stedelijke gebieden en wordt aangetroffen in en rond bebouwing. Deze muggen zijn overdag actief, vooral in de vroege ochtend en de late middag.

  • Incubatietijd: meestal vier tot zeven dagen (spreiding twee tot veertien dagen). De ziekte verloopt vaak subklinisch.
  • Symptomen: acuut optredende koorts met hoofdpijn en vermoeidheid. De koorts duurt twee tot zeven dagen. Dengue wordt ook ‘knokkelkoorts’ genoemd vanwege de gewrichtspijnen. Ongeveer de helft van de geïnfecteerden krijgt huiduitslag, retro-orbitale pijn en/of spierpijn, een kwart krijgt diarree, jeuk en/of hemorragische manifestaties zoals spontane bloedingen of petechiën. Een kleiner deel krijgt klachten zoals smaakverandering, braken, splenomegalie, vergrote lymfeklieren of neuropsychologische symptomen.
  • Huiduitslag: maculair exantheem op de eerste en tweede dag, bij het dalen van de temperatuur een maculopapulair (morbilliform) exantheem op romp en later op ledematen en gezicht. Handpalm en voetzool blijven veelal vrij. Herstel soms met schilfering. Tijdens de tweede exantheemfase treedt vaak ook weer een verhoging van de temperatuur op, waardoor een typische bifasische curve ontstaat (zogenaamde zadelkoorts).
  • Prognose: ongecompliceerde dengue geneest spontaan, soms met langdurige herstelfase (vermoeidheid). Ernstige dengue gaat gepaard met plasmalekkage, hemorragie en/of orgaanfalen. De letaliteit is 1 tot 20%, afhankelijk van het niveau van zorg.
  • Ernstig beloop: wordt vaker gezien na een tweede besmetting met een ander serotype, maar kan ook na een eerste besmetting optreden, vooral bij jonge kinderen.
  • Differentiaal diagnose: andere virale hemorragische koortsen (o.a. gele koorts), chikungunya, malaria, toxoplasmose, hepatitis A, rubella, influenza, ziekte van Pfeiffer, mazelen, acuut retroviraal syndroom (HIV), meningokokkose, rickettsiose, leptospirose, roodvonk, salmonellosen.

  • Anamnese
    • Afgelopen twee weken in endemisch gebied geweest?
    • Koorts, hoofdpijn, vermoeidheid, huiduitslag, spierpijn, retro-orbitale pijn, verhoogde bloedingsneiging, diarree, braken, smaakverandering, gewrichtspijn?
  • Lichamelijk onderzoek
    • Vitale parameters.
    • Koorts, huiduitslag, oedemen, rusteloosheid, hepatomegalie, tekenen van verhoogde bloedingsneiging.
    • Tourniquet test: manchet van bloeddrukmeter wordt opgeblazen tot halverwege systolische en diastolische druk en 5 minuten zo gelaten. De test is positief als er meer dan 10 – 20 petechiën ontstaan per 2,5 x 2,5 cm.
  • Aanvullend onderzoek
    • Bloedonderzoek (aspecifiek): thrombopenie, leukopenie, hypoalbuminemie en stijging van transaminases.
    • De diagnose kan gesteld worden op basis van serologie (bij primaire infectie vanaf 4 dagen na het ontstaan van de koorts), moleculaire detectie met PCR en NS1 antigeen test.
    • Testen in de huisartsenpraktijk is zinvol omdat de diagnose dengue van belang is voor de te geven adviezen tijdens de ziekte en de informatie over het te verwachten beloop.
  • Beleid
    • Overleg met internist-infectioloog, dagelijks controle bloedbeeld. Bij alarmsymptomen patiënt insturen. Let op: alarmsymptomen ontstaan vaak pas enkele dagen nadat de koorts gaat dalen. Ook zonder alarmsymptomen kan ernstige dengue optreden.
      • Alarmsymptomen:
        • buikpijn of aanhoudend braken
        • oedemen
        • tekenen van verhoogde bloedingsneiging
        • lusteloosheid, rusteloosheid
        • hepatomegalie > 2 cm
        • stijging hematocriet in combinatie met snelle daling trombocyten
      • Bij dengue zonder alarmsymptomen: pijnbestrijding (geen NSAID’s of salicylaten in verband met verhoogde bloedingsneiging) en adviezen over voldoende vochtinname.
  • Preventie
    • Antimuggenmaatregelen, met name overdag.
    • Er is een vaccin op de markt (Dengvaxia® van Sanofi Pasteur). Dit vaccin is veilig en effectief in personen die eerder een dengue infectie hebben doorgemaakt. Maar personen die seronegatief zijn op het moment dat ze gevaccineerd worden, hebben een verhoogd risico op ernstige dengue als ze vervolgens geïnfecteerd raken. Dit maakt het vaccin ongeschikt voor seronegatieve reizigers en maakt invoering van het vaccin in endemische gebieden complex.

  • Amsterdam: Tropencentrum AMC; Meibergdreef 9; 1105 AZ Amsterdam. T: 020-5663800
  • Leiden: Vaccinatiepolikliniek LUMC; Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden. T: 071-5263636
  • Nijmegen: Radboudumc Travel Clinic; Geert Grooteplein Zuid 10, 6525 GA Nijmegen. T: 024-3655615
  • Rotterdam: Travel Clinic Erasmus MC; Haringvliet 72; 3011 TG Rotterdam. T: 0900-5034090

Dengue, knokkelkoorts, hemorragie, koorts